VI. Interdiszciplináris Holisztikus Életmód Kongresszus
 Jelentkezési Lap
	    
Kérjük, minden jelentkező részére egy-egy nyomtatványt töltsenek ki, szükség esetén az eredetit fénymásolva!
Beküldhető postán (MKHOA, 1111 Budapest. Bartók Béla út 28. ), E-mailen is: info@mkhoa.hu

Név: _________________________________________________________________________

Tudományos fokozat: ____________________Pecsét-/Nyilvt. szám:_______________________

Munkahely (cégnév): ____________________________________________________________

Munkahely címe: _______________________________________________________________

Telefon:_____________________Telefax:_____________________E-mail: ________________

Előadást tervezek: q igen    q nem    Technikai igény: ..................................................................

I. Regisztrációs  díj  

Előzetes bejelentkezés alapján:          q 30.000 Ft                     	
Március 10. után:                                q    33.000 Ft	  
Napi jegy:         13-án   q      14-én    q    18.000 Ft                        		 Ft:_______
Szakdolgozó: :  13-án   q      14-én    q    12.000 Ft  ( 1 napra 8.000 Ft              	 Ft:_______
II. Étkezési díj 
Ebéd (4.500 Ft/fő)           április 13-án  q fő     14-én q fő      				 Ft:_______

IV. Befizetendő összesen:							Ft:_______

Fizetés: q csekket  kérek     q átutalással 

Számlát a q fenti címre kérek vagy a .............................................................................................. cég 

nevére.................................................................................................................................... címére kérek.

A cégnél a kapcsolattartó neve és telefonszáma: ........................................................................................

Számlamódosítás esetén – amennyiben arra nem a szervezők miatt van szükség – 1.000 Ft  adminisztrációs díjat számítunk fel!

Dátum: __________________________                          Aláírás: ______________________________