V. Interdiszciplináris Komplementer Medicina Kongresszus Jelentkezési Lap
	    
Kérjük, minden jelentkező részére egy-egy nyomtatványt töltsenek ki, szükség esetén az eredetit fénymásolva!
Beküldhető postán (MKHOA, 1111 Budapest. Bartók Béla út 27. ), E-mailen is: info@mkhoa.hu

Név: _________________________________________________________________________

Tudományos fokozat: ____________________Pecsét-/Nyilvt. szám:_______________________

Munkahely (cégnév): ____________________________________________________________

Munkahely címe: _______________________________________________________________

Telefon:_____________________Telefax:_____________________E-mail: ________________

I. Regisztrációs  díj  
               
Előzetes bejelentkezés alapján:          q 30.000 Ft                     	
Március 31. után:                                q    33.000 Ft	  
Napi jegy:         20-án   q      21-én    q    18.000 Ft                        		 Ft:_______
II. Étkezési díj 
Ebéd (4.500 Ft/fő)           április 20-án  q fő     21-én q fő      				 Ft:_______
III. Szállásdíj  
1 ágyas szoba:   12.000 Ft/éj						Ft:________           
2 ágyas szoba:   14.500 Ft/éj		                      	  		Ft:________
Dunai felár: 3.000 HUF + ÁFA / szoba / éj						Ft:________
Érkezés ideje:………………………………. Távozás ideje: …………………………………………..

Szobámat megosztom: _______________________________________-val.         	Ft:_______

IV. Befizetendő összesen:							Ft:_______

Fizetés: q csekket  kérek     q átutalással 
Számlát a q fenti címre kérek vagy a .............................................................................................. cég 

nevére.................................................................................................................................... címére kérek.

A cégnél a kapcsolattartó neve és telefonszáma: ........................................................................................

Számlamódosítás esetén – amennyiben arra nem a szervezők miatt van szükség – 1.000 Ft  adminisztrációs díjat számítunk fel!
Dátum: __________________________                          Aláírás: ______________________________